ACS - akutt koronarsyndrom

IV Samorodskaya,

Professor, Doctor of Medical Sciences

akutt koronar
syndrom

Tverrfaglig team bestemmer

Ved hjelp av moderne metoder for behandling av akutt koronarsyndrom (ACS)
- et begrep som betegner en gruppe av kliniske tegn eller symptomer
slik at mistanke om akutt hjerteinfarkt (MI) eller ustabil
angina, gir håp for en betydelig reduksjon i sykehus
dødelighet og bedre prognose på lang sikt periode.

Flere år siden, forskning og internasjonale trender er
oppsummerer allrussiske Scientific Society of Cardiology i russiske anbefalinger om diagnose
og behandling av pasienter med hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon (2007), uten ST elevasjon og ustabil angina (2006). I 2010, utgitt av European anbefaling
Society of Cardiology (ESC) på valg av metoder for hjerteinfarkt revaskularisering, nasjonale retningslinjer for behandling av pasienter med ACS i Australia
Storbritannia, resultatene av den internasjonale
konsensus om behandling av pasienter med ACS. i 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) har oppdatert
anbefalingene for behandling av pasienter med ACS
ST-segment elevasjon.  

Beslutningen om taktikk
pasientbehandling i ACS som en høyde slik at uten ST-segment elevasjon er ikke alltid enestående enkel, krever ofte flerfaglig deltakelse
et team av spesialister basert på kliniske retningslinjer, sykdomsforløpet, pasientens alder, vilkår
bryr seg. Samtidig hos alle pasienter med mistenkt ACS
må utføre et elektrokardiogram (i fravær av
endringer eller tvilsomme data som kreves for gjentatt opptak mellomrom 15
-30 minutter, avhengig av den kliniske tilstanden til pasienten), og mulige studienivå
for hjerteenzymer, er obligatorisk bruk av aspirin i betraktning. i
Alle anbefalinger er foretrukket endovaskulære teknikker
hjerteinfarkt revaskularisering i nærvær av en erfaren kvalifiserte medarbeidere.
Fibrinolytisk terapi (som et første trinn å tilveiebringe behandling til pasienter med ACS med ST-segment elevasjon) forblir relevante for disse situasjoner
når det er umulig å utføre stenting
i 120 minutter etter
Forekomsten av smerte (i fravær av kontraindikasjoner og hvis siden smerte ble ikke mer enn
12 timer). Når ACS uten å løfte fibrinolytisk ST-segmentet
behandling ikke blir administrert.

Dersom risikoen for hjerteinfarkt og / eller dets
høye komplikasjoner

deltakere
skape faglige råd i Europa, USA mener at gjennomføringen av
koronar angiografi innen 2 timer fra tidspunktet for opptak
anbefales dersom en pasient med et anfall av angina på medisinsk bakgrunn
behandling av symptomene vedvarer eller gjenta seg
angina observert dynamiske ST-segmentendringer, som tyder på skade utvikling
eller myokardialt infarkt; hemodynamisk
ustabilitet, betydelige ventrikulære arytmier. Utføre angiografi (med påfølgende
revaskularisering) i 24 timer etter pasientens innleggelse i sykehus med ACS anbefales i tilfelle av høy
Risikoen for hjerteinfarkt, livstruende
komplikasjoner og død. Lignende timing av koronar angiografi er anbefalt i
Der kreves differensialdiagnose av ACS med annen
akutte tilstander (lungeemboli, dissekere
aortaaneurisme). I tilfeller av akutt koronarsyndrom uten segmentet ST heis med lav risiko for livstruende
komplikasjoner og død i løpet av sykehusoppholdet
behandling, men vedvarende symptomer på angina og / eller iskemi-indusert
under lasttesten, koronar angiografi fulgt av revaskularisering hos
nødvendig og mulig, er det tilrådelig å utføre i en gitt periode
sykehusinnleggelse i løpet av 72 timer etter innleggelse. i
hvis pasienten er innlagt på en medisinsk innretning der det er umulig
utføre en koronar angiografi, blir den overført til den aktuelle sykehus (f.eks
Regional Vaskulær Center).

felles
ansett Ubegrenset stenting (medikament-belagte stent
eller ubelagt) med den infarktrelaterte arterie tromboekstratsiey (i
nødvendig), mens ACS c løft
ST segment
uavhengig av gjennomføringen og effekten av fibrinolytisk terapi (i henhold
Anbefalinger fra 2013 ACC etter fibrinolytisk terapi anbefales å utføre
FCT og stenting er ikke tidligere enn
2-3 timer). Hvis c-elevasjon akutt koronarsyndrom ST, med unntak av infarktarterien, er det alvorlig
stenoser i andre arterier, er deres nødsstenting bare utføres
for de med alvorlig hjertesvikt og / eller kardiogent sjokk. i andre
tilfeller forsinket stenting er utført - behovet for og tidspunkt for
bestemte etter stresstester før uttømming av pasienten fra
sykehus. Ifølge anbefalinger fra eksperter fra USA 2013, uten stenter
Belegget blir fortrinnsvis benyttet i de tilfeller hvor pasienten
sykdommer og tilstander med en høy risiko for blødning, høy sannsynlighet,
at pasienten ikke overholder innen ett år dual platehemmende diett
terapi, er og det er sannsynlig å utføre påfølgende kirurgi
operasjoner. Videre anbefalingene indikerte at c-elevasjon ACS ST stenting etter 24 timer fra tidspunktet for dens
Utvikling ikke vist i de tilfellene 1-2 vaskulære lesjoner i fravær av
tegn bevaring av myokardial iskemi. I sjeldne tilfeller (under visse
situasjoner) utført angioplastikk.

Avgjørelsen om fremgangsmåten i revaskularisering i pasienter med akutt koronarsyndrom uten segmentet ST stige, og i ACS c ST-segment elevasjon, men i fravær av
koronar lokal innsnevring av koronararteriene, definitivt "skyldig" i
ACS eller har multivessel sykdom, hvor gjennomføringen av
Stenting er teknisk umulig eller risiko som overstiger kapasiteten
fordelen mottas av flere eksperter (kardiovaskulær kirurg,
kardiolog, en spesialist innen
Endovaskulær diagnose og behandling) med den
kliniske, angiografi data evaluering fractional flyt reserve,
den forventede langtidsprognosen.

medisinering støtte
nødvendigvis

Når ACS med ST-segment elevasjon mange eksperter mener at dagens taktikk pasientene i
Det avhenger i stor grad av landets helsesystem
(Området) for å utføre primær endovaskulær intervensjon (uten forutgående
trombolyse) i 2 timer på utviklingen av kliniske symptomer hos en pasient.

Hvis det er ventet at tiden fra den første kontakt med pasienten
medisinsk personell før du utfører koronar angiografi vil være mer enn 2
timer, pasientene
(I fravær av kontraindikasjoner) må utføre trombolyse med
påfølgende levering til klinikken for utførelse av angiografi og revaskularisering
infarkt i løpet av 3-24 timer. I slike tilfeller, hvis bakgrunn av trombolyse
ST-segment elevasjon bibeholdt mer enn 50% av det opprinnelige nivå og / eller retrosternale
smerte, viser pasienten nødstilfelle koronar angiografi. Hvis de lykkes,
trombolyse koronar angiografi og revaskularisering (hvis indikert) kan
utføres i løpet av 24 timer. Anbefalingene uttalte at
revaskularisering kan bedre prognose og dets gjennomføring 24-60
timer etter utbruddet av kliniske symptomer, men bare i de tilfellene der
Det er tilbakevendende angina og / eller myokardial iskemi detekteres under
instrumentale studier.

ut
Avhengig av hvilken type ACS og revaskularisering metoden er obligatorisk
medikament støtte, som omfatter blodplatehemmende,
blodplatehemmende behandling, betablokkere terapi, inhibitorer av angiotensin converting
enzym, statiner. Medikamentell behandling tilpasses individuelt
Avhengig av formen av ACS alvorlighetsgrad, tilstedeværelse soputsvuyuschie patologi. den
Denne publikasjonen vil fokusere bare på platehemmende behandling,
medfølgende metoder for myokardial revaskularisering.

Elevasjon ACS uten S T

den
slike tilfeller endovaskulære revaskulariserings Metode
stille en "dobbel 'blodplatehemmende behandling som inkluderer oral
acetylsalisylsyre (ASA) og klopidogrel (eller prasugrel eller
Ticagrelor). ASA er tilordnet til den første mottaker 150-300 mg (250 til 500 mg, eller i form av
i / i bolus), fulgt av en dose på 75-100 mg / dag startdose
600 mg av klopidogrel (så tidlig som mulig), etterfulgt av administrering av 75
mg / dag i 9-12 måneder prasugrel - 60 mg startdose og deretter
å ta 10 mg / dag, eller Ticagrelor - mg startdose 180, etterfulgt av
å ta 90 mg to ganger om dagen. Indikasjoner for videre bruk
GPIIb-IIIa-inhibitorer anses å ha høy risiko for intra trombose hos pasienter som gjennomgår angioplasti og / eller stenting
koronararteriene.

den
anbefalinger NICE (UK) bemerker at
Pasienter med høy risiko for kardiovaskulære hendelser (anslått 6 måneders
dødelighet enn 3%) og underkastet koronar angiografi og revaskularisering
innen 96 timer fra tidspunktet for opptak viste rutine
Utnevnelsen av eptifibatid eller tirofiban. Abciximab er utpekt som en terapi,
medfølgende endovaskulær revaskularisering hvis ingen
Muligheten til å angi andre inhibitorer av GPIIb-IIIa. Det bør bemerkes at i
I motsetning til NICE veiledning (UK) anbefalinger
European Society of Cardiology "preferanse" er gitt abciximab (Grade
indikasjoner I), på samme tid for eptifibatid
eller tirofiban ligger klassen IIa.

Valg og dosering
antikoagulanter for å utføre angiografi
revaskularisering hos pasienter uten ACS
løfting av ST-segment bestemt på grunnlag
Lagdeling av risiko for blodpropp, iskemiske og blødningskomplikasjoner. Ved svært høy risiko
ischemiske hendelser (for eksempel når hemodynamisk ustabilitet ildfast livstruende arytmier) pasient
levert direkte med X-ray og det er tildelt
ufraksjonert heparin (UFH) som / i en bolus på 60 U / kg med etterfølgende
infusjon i løpet av revaskularisering i forbindelse med en dobbel
blodplatehemmende behandling. Ved høy risiko for blødning kan brukes
monoterapi bivalirudins bolus på 0,75 mg / kg, fulgt av infusjon av 1,75
mg / kg / time. For pasienter med en gjennomsnittlig risiko for ischemiske hendelser (f.eks
stabile hemodynamikk, men en positiv test, troponin tilbakefall
angina, dynamiske endringer i ST-segmentet), som er planlagt for invasive prosedyrer 24-48
timer etter behandling eksisterer før koronar angiografi
planlagt endovaskulær hjerteinfarkt revaskularisering:

• For pasienter <75 år

Ufraksjonert heparin 60 U / kg i form av på / i bolus,
deretter infusjon under kontroll av den aktiverte partielle tromboplastintid
(APTT) eller enoksaparin 1 mg / kg s.c. x 2 pr dag eller Fondaparinuks 2,5 mg / dag
Bivalirudins subkutant eller 0,1 mg / kg som / i en bolus, etterfulgt av infusjon
0,25 mg / kg / time

• For pasienter ≥ 75 år

Ufraksjonert heparin 60 U / kg i form av på / i bolus,
deretter infusjon under kontroll APTT

Eller enoksaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinuks dag eller 2,5 mg / dag subkutant eller Bivalirudin 0,1 mg / kg som en
I / bolus, etterfulgt av infusjon av 0,25 mg / kg / time.

i
pasienter med en lav risiko for kardiovaskulære hendelser (uten å øke
troponin og ST segmentendringer), mer konservativ planlagt
behandling og tilordnet fondaparinuks (2,5 mg / dag subkutant) eller enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 ganger om dagen i pasienter ≥ 75 år - 0,75 mg) og ufraksjonert heparin (60 U / kg
som i / bolus, etterfulgt av infusjon under kontroll aPTT).

ACS med ST-segment elevasjon  

i denne
kliniske situasjonen er tilordnet en "dobbel" ACK platehemmere (150-300 mg oralt eller
250-500 mg som / i en bolus, etterfulgt av administrering av 75 til 100 mg / dag) og prasugrel
(60 mg opplastningsdose fulgt av administrering av 10 mg / dag), eller Ticagrelor (startdose på 180 mg
etterfulgt av administrering av 90 mg 2 ganger daglig) eller clopidogrel (startdose 600
etterfulgt av administrering
75 mg / dag). Anbefalingene fra European Society of Cardiology sier at
prasugrel og Ticagrelor klopidogrel mer effektiv når det gjelder å redusere
frekvenskombinerte ischemiske endepunkter og stent trombose hos pasienter
MI høyde ST, og det øker ikke risikoen for
alvorlig blødning. Ifølge anbefalingene fra ASS 2013 er ikke prasugrel
Det anbefales for pasienter med
et slag eller TIA. I det tilfelle at før inngang til
medisinsk institusjon å utføre koronar angiografi og stenting pasient
fibrinolyse ble utført, og det var mindre enn 24 timer, og for den samme periode ble det ikke benyttet
klopidogrel (prasugrel), deretter clopidogrel startdose er 300 mg,
Prasugrel er en 60 mg.

Med høy risiko
intra trombose, sammen med dobbelt blodplateterapi
Det anbefaler bruk av GPIIb-IIIa-inhibitorer (abciximab / v bolus på 0,25 mg / kg, fulgt av infusjon av 0,125 mg / kg / min til
det maksimale nivå på 10 mg / min, i 12 timer.). I dag er det ingen
bevis større effektivitet GPIIb-IIIa-inhibitorer når de anvendes i
prehospital eller før kateterisering.

som en
UFH antikoagulasjonsbehandling blir brukt (i / i-bolus 60 U / kg i kombinasjon med et GPIIb-IIIa-inhibitor og / eller bolus 100 U / kg uten
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudins som monoterapi i stedet UFH i kombinasjon med en inhibitor av GPIIb-IIIa som anbefalt av ACC 2013
Det anbefales for pasienter med høy risiko for store blødninger (bolus på 0,75 mg / kg, fulgt av infusjon av 1,75
mg / kg / time); Samtidig er fondaparinuks ikke anbefalt på grunn av høy risiko
Kateteret trombose.

Ifølge uttalelsen følger av
sykehus dobbelt blodplateterapi anvendes i minst 12 måneder.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot kombinasjonen av
klopidogrel og protonpumpeinhibitorer, som vanligvis anvendes for å forebygge
gastrointestinal blødning. I henhold til konsensus av arbeidsgruppen for forebygging av trombotiske
og blødningskomplikasjoner ICSI kombinert bruk av medikamenter til pasienter
lav risiko for gastrointestinal blødning ikke er vist, bør deres samtidig bruk individualiseres på bakgrunn av
tar hensyn til fordeler og risiko. bare
PPI medisiner fra gruppen - pantoprazol - ikke en "konkurrent" klopidoglelya
for isoenzym CYP2C19. På den annen side
no høykvalitets kliniske forsøk evaluering av virkningen av skjøten
påføring av pantoprazol og klopidogrel
for å redusere faren for kardiovaskulær samtidige og hemoragisk
komplikasjoner. Alternativt kan PPI-H2-reseptor-blokkere - famotidin, ranitidin.

rutine medisiner
terapi

Betablokkere er fastlagt i de første 24 timer fra tidspunktet for alle pasienter med ACS
i fravær av hjertesvikt med lav effekt syndrom,
kardiogent sjokk og standardkontraindikasjoner mot bruk av denne gruppen av legemidler.
Opptak betablokkere fortsatte gjennom hele perioden med sykehusinnleggelse og etter
uttalelser.
ACE-hemmere er oppnevnt
Alle pasienter med fremre hjerteinfarkt, ejeksjonsfraksjon mindre enn 40% i fravær av
kontraindikasjoner. Hvis det er kontraindikasjoner for ACE-inhibitorer er brukt blokkere
angiotensin II reseptor. antagonister
aldosteron angitt i pasienter med symptomatisk hjertesvikt
og / eller tilstedeværelse av diabetes. Langvarig bruk av alle statiner vist
pasienter med ACS (ingen kontraindikasjoner).