Landmark sykehistorie: et eksempel på skrive

I Russland hadde begrepet "case historie" kjent så tidlig som i det 18. århundre. Historie (fra gresk dommen avgjørelsen.) - en lege mening: på pasientens helse, symptomer på sykdommen, dens årsaker, diagnostisering, innledende behandling og dens resultater. Sak historie er et obligatorisk dokument virksomhet medisinsk dokument om det, og vil bli diskutert i denne artikkelen, som vil bli vurdert sin typer, forhold, utforme og mal.

typer epicrisis

Konklusjon om resultatene av behandlingen er når pasienten har kommet seg, og ble utskrevet hjem dolechivatsya dette tilfellet historien kalles - Discharge. I gjør det anbefalinger for videre håndtering av pasienten. På post-mortem pasienter var døde epicrisis, hvor dødsårsaken etablert. På visse intervaller under sykdom, vanligvis en gang hver 10-14 dager er en ekstra sykehistorie, som ble kåret - landemerke sak historie.

Historien om sykdommen utføres hver dag. På den tredje dagen av sykdom eller hvis pasienten er på sykehuset i mer enn ti dager eller trenger å overføre til en annen lege, fylt med landemerke sykehistorie, som beskriver tilstanden til pasienten, hensikten med diagnostiske medisinske tiltak. Beskrivelsen kan variere avhengig av hvilken oppfølging er fylt, på pasientens alvorlighetsgrad av sykdom, installert eller ikke diagnostisert.

forhold

• Dersom diagnose er det, i epicrisis diskutere den presumptive diagnose, feilsøkingen for bekreftelse.
• Dersom diagnosen allerede er installert, beskriver det stadium av sykdommen, dens prognose. Beskriver klager av pasienten, laboratorium og instrumentale undersøkelser.
• Senere stadium epicrisis beskriver effektiviteten av behandlingen, dosen av basiske medikamenter, endringer i terapi. Bestemmes ytterligere taktikk av pasientens behandling.
• I alvorlige sykdomsforløpet, er dette dokumentet gjøres oftere hvis det er nødvendig.

hoved~~POS=TRUNC

Faktisk oppsummerer sykehistorien siste stadium av sykdommen, og foreslår videre handling. Sykehistorien - er muligheten til å dele informasjon om en pasient blant medisinske institusjoner. Spesielt strengt følge overføring av data fra pasienter som har oppdaget tuberkulose, kreft, psykiske lidelser, seksuelt overførbare sykdommer, hjerte-karsykdommer.

eksempel

Her er hvordan å fullføre landemerke sak historie - et eksempel på skriving.

20.03.11. K.D.A. pasient, 6 år gammel, bosted ble diagnostisert med levercirrhose. Ble sendt til gastroenterologisk avdeling av CSTO Moskva, hvor diagnosen ble ikke bekreftet, transformasjonen av portvenen, splenomegali ble funnet. Han ble overført til Landbruksdepartementet №2 CSTO for videre undersøkelse og behandling. Han innrømmet til 05.03.11. En tilstand av moderat alvorlighetsgrad. Aktiv lever er ikke opplagt, milt 6 cm. An. urin normal, no. Blood - HB - 112 Lake. - 3,4, eh. - 4,2, smp. - 70, med formel i normen. B \ x Blood - alle indikatorer er normal. UZGD: leveren uten vesentlige strukturelle endringer, veggene av portalen bassenget tett 108h60 mm, proliferasjon av bindevev, pancreas: 16h15h18 mm, milten er forstørret, 124h46 mm. Omformingen av portvenen. EGD: i c \ og n 3 \ 3 4 esophageal vener bestemt: 3,3,5,6 mm cyanotic, spent, med flere noder, med overgang til et sett av magen. Konklusjon: EW 4 grader. Gastro. CT-angiografi: mesenteriske Wien 8 mm, ekspansjons intrahepatiske galleganger 5 og 10 mm. Diagnosen er bekreftet.

16.03.11g. Operasjon "Revisjon venstre gren av portvenen ble utført. Dannelse splenitis-renal anastomose side-til-side. Ligering av venstre gonadal blodåre. " N / en periode ble komplisert av høyresidig lobar lungebetennelse. Ledet antibakteriell, infusjonsterapi. I / O-kontroll (3rd p / natt): An. Urin - normal blod: HB - 118 Lake. - 7,6, eh. - 4.4, smp. - 160, er formelen OK. D \ x blod: protein - 62 g / l (normal 60) 35 Albumin (hastighet på 35 g / l), bilirubin 18,9 (norm 14 mikromol / liter), ALT - 63 (på opp til 45 IU / l), de andre indikatorene er normal.

Det planlegges for 9-10 dager etter operasjonen for å fjerne sømmene, gjør EGD. Når den positive dynamikken forberede for utladning.

Epicrisis (eksempel ovenfor) pasientens profylakse

Det var et eksempel på iscenesatt epicrisis pasienten liggende på et sykehus. Men det er fortsatt et landemerke sak historie av pasienten dispensary. Denne saken historie er nødvendig for å spore effektiviteten av forebyggende medisinsk undersøkelse. Klinisk undersøkelse er nødvendig for å forbedre helsen til befolkningen, for å forbedre sin effektivitet. Klinisk undersøkelse for å være så sunne personer: gravide kvinner, barn, studenter, ansatte i bedrifter med farlige arbeidsforhold, personer i nær kontakt med befolkningen (næringsmiddelindustrien, helsearbeidere, etc.), samt lider av noen sykdom.

stadier av klinisk undersøkelse

• Klinisk undersøkelse inkluderer 3 etapper.
• Er en obligatorisk rutinemessige inspeksjoner ved de foretak eller dispensary undersøkelser (barn, studenter) for å vurdere helsetilstanden, for å identifisere så tidlig som mulig eventuelle patologiske prosesser.
• Stadig utføre overvåkning av mennesker, tatt på grunn av apoteket. Varigheten av observasjonen er avhengig av sykdommens art og strekker seg fra en måned til enden av livet til pasienten.
• Analyse av apoteket. På slutten av hvert år, fyller behandlende lege landemerket sykehistorien til pasienten i apoteket. Han utarbeidet i to eksemplarer: ett i ambulerende pasientens journal, og den andre - på eget skjema, som er gitt til statistikk kontor for sentralisert behandling av legeundersøkelse data, som vurderer sin effektivitet.

mal

Det er det som skal være et landemerke sak historie: en mal som må være til stede slike elementer som:

• Etternavn, fornavn, fødselsdato, hvor mange hele år, bosted.
• Pakket opp en fornuftig diagnose.
• pasientens klager.
• Historie av sykdommen.
• Den innledende tilstanden til pasienten.
• Laboratorium og andre tester.
• Samråd med spesialister.
• Hvilken behandling ble utført. Enten sykdomsforebygging ble gjennomført. Hvis utført noen operasjoner, beskriver det i løpet av operasjonen enn bedøvet, i løpet av sykdommen. Hvordan har helsetilstanden til pasienten, redusere eller øke antall eksaserbasjoner som endret antall dager med funksjonshemming.
• Estimering som utføres (forbedring, forverring, ingen endring).

Epicrisis gitt for signering hodet poliklinikk avdelingen.

konklusjon

Alle barn trenger å bli undersøkt av en lege hvert år, og etter 1 år, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 og 17 år gjennomført Deeper dispensary. På 18 landemerke sykehistorie er gjort i oversettelsen av mannen som vokste opp i barnas klinikker i voksne.

Således er det fjell sykehistorie kompilert for hver enkelt person, som begynner med sin fødsel og er en binding dokument av enhver person, i medisin, er det likestilles med et passport. Ifølge det, studerte historie av sykdommen, som pasienten søker medisinsk hjelp.

Det er verdt å si at saken historie kalles "kort" av folket, det er med dette navnet alle møtt.